Atriyoventriküler blok
- dahiliye.info
- 29 Eyl 2024
- 9 dakikada okunur
Güncelleme tarihi: 7 Mar
Atrioventriküler blok (AV blok), atriyumlar ile ventriküller arasındaki elektriksel iletimin kesilmesi veya gecikmesiyle karakterize edilen bir iletim bozukluğudur. AV bloklar üç dereceye ayrılır. Birinci derece AV blok, EKG'de PR intervalinin uzaması ile belirlenir ve genellikle asemptomatiktir. İkinci derece AV blok, dört alt tipe ayrılır: Mobitz Tip I (Wenckebach), PR intervalinde progresif uzama ile sonrasında bir P dalgasının iletilmemesi ile karakterizedir; Mobitz Tip II, P dalgalarının düzenli olarak QRS kompleksleriyle iletilmemesi ile karakterizedir ve tam kalp bloğuna ilerleme riski yüksektir; 2:1 AV blok, her ikinci atriyal impulsun ventriküllere iletilmediği bir patern gösterir; yüksek dereceli AV blok ise ardışık iki veya daha fazla P dalgasının iletilmemesi ile tanımlanır. Üçüncü derece AV blok (tam kalp bloğu), atriyumlar ve ventriküller arasında iletimin tamamen kesildiği ve ventriküllerin kaçış ritmiyle yanıt verdiği durumdur. Atrioventriküler bloklar asemptomatik olabilir veya bradikardiye bağlı kalp yetmezliği ya da senkop gibi ciddi semptomlara yol açabilir. Birinci derece ve Mobitz Tip I bloklar genellikle gözlem gerektirirken, yüksek dereceli bloklar kalıcı pacemaker implantasyonunu gerektirir.
Etiyoloji
|
|
Yapısal Kalp Hastalıkları | - İskemik kalp hastalığı - Akut miyokard enfarktüsü - Kronik iskemik kardiyomiyopati - Konjenital kalp hastalığı ve konjenital üçüncü derece AV blok - Kardiyak girişim sonrası (özellikle kapakları içeren cerrahi, ablasyonlar veya TAVI) - İnflamatuar/infiltratif kardiyomiyopati (örn., miyokardit, amiloidoz, sarkoidoz, otoimmün bağ dokusu hastalıkları, lenfoma) - Dejeneratif değişiklikler: İleti sisteminde idiyopatik fibrozis (ör., Lenègre-Lev sendromu, başlangıçta sağ dal bloğu ve sonunda AV blok) |
Nörokardiyojenik | - Artmış vagal tonus (fizyolojik veya patolojik olabilir) - Yüksek egzersiz düzeyine sahip sağlıklı bireylerde (örn., profesyonel atletlerde, genellikle geçici 1. derece AV blok ve Mobitz I) - Obstrüktif uyku apnesi - Kusma, aspirasyon veya entübasyon sırasında |
Toksik/Metabolik | - Elektrolit bozuklukları (örn., hiperkalemi) - Asit-baz dengesizlikleri - Kardiyotoksik ilaçlar (örn., beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri veya digoksin, terapötik doz veya aşırı doz) - Diğer toksinler (örn., karbon monoksit veya siyanür) |
Enfeksiyöz | - Bakteriyel endokardit - Lyme karditi - Akut romatizmal ateş |
Endokrin | - Tiroid hastalıkları - Adrenal hastalıklar |
Nöromusküler | - Miyotonik distrofi |
Patofizyoloji
Atrioventriküler (AV) bloklar, atriyoventriküler iletim sisteminin herhangi bir seviyesinde elektriksel uyarının iletiminde kesintiye uğraması sonucu ortaya çıkar. Bu sistemdeki temel bileşenler şunlardır:
• AV nod
• His demeti
• Sol ve sağ dal blokları
AV Nodu Seviyesindeki Bloklar
• Elektriksel uyarı AV noddan geçerken bir gecikme yaşanır, ancak sonrasında iletişim normal bir şekilde devam eder.
• Bu durum, dar QRS kompleksleri ile karakterizedir çünkü ventriküllerin depolarizasyonu etkilenmez.
İnfranodal Bloklar
• Blok His demeti seviyesinde veya daha distalinde meydana gelir.
• Bu durumda ventriküler depolarizasyon gecikir veya engellenir.
• Bu durum, geniş QRS kompleksleri ile karakterizedir.
Daha Distal AV Bloklar
• Daha distal seviyelerdeki bloklar, genellikle ileti sisteminde daha yaygın bir hasar sonucunda oluşur.
• Bu tip bloklar, genellikle tam kalp bloklarına (komple blok) ilerleme riski daha yüksektir.
Klinik
AV bloklar, özellikle birinci derece ve Mobitz Tip I blok olan hastalarda sıklıkla semptomatiktir.
Ancak, bazı durumlarda bradikardiye bağlı end-organ hipoperfüzyon belirtileri görülebilir. Bu belirtiler şunlardır:
Yorgunluk
Efor intoleransı
Dispne
Baş dönmesi
Senkop
Mobitz Tip I gibi düzensiz ritimlerde çarpıntı hissi olabilir.
Ayrıca, atriyoventriküler senkronizasyon kaybı, özellikle aşırı birinci derece veya üçüncü derece AV blokta, şu bulgularla kendini gösterebilir:
Boyun veya göğüste atım hissi: Bu, atriyumlar ve ventriküllerin aynı anda kasılması ile ortaya çıkar.
Cannon A dalgaları: Üçüncü derece AV blokta AV disosiyasyonu durumunda ortaya çıkan fizik muayene bulgusudur. Atriyumların ventriküllerle eşzamanlı kasılması, triküspit kapak kapalıyken kanın geri itildiği bir basınç dalgası oluşturur ve juguler venöz sistemde gözle görülür bir pulsasyon oluşturur.
Kalp yetmezliği belirtileri:
Bazı hastalarda asistol nedeniyle ciddi duraklamalar görülebilir.
Stokes-Adams Atakları: Ani bilinç kayıpları, genellikle birkaç saniye süren prodromal baş dönmesi ile birlikte ya da ani şekilde ortaya çıkar.
Bu ataklar, özellikle idiopatik paroksismal AV blok ile ilişkili üçüncü derece AV blok nedeniyle ventriküler asistoli sonucu meydana gelir.
Kardiyak Arrest: Üçüncü derece AV blok hastalarında kardiyak arrest gelişme riski yüksektir.
Birinci Derece AV Blok
Birinci derece AV blok, atriyal ile ventriküler iletimde kesinti olmadan sadece PR intervalinin uzaması ile karakterizedir.
PR intervali: > 200 ms
Atriyal ve ventriküler iletimde kesinti yoktur: Her P dalgası bir QRS kompleksi ile takip edilir.
Kalp hızı: Sinoatriyal (SA) düğümün hızı kalp hızı ile aynıdır.
Genellikle EKG sırasında rastlantısal olarak tespit edilir.
Prognoz: Tam kalp bloğuna ilerleme riski düşüktür, çünkü bu blok AV nodu içinden geçen yavaş iletimden kaynaklanır.
İkinci Derece AV Blok
Mobitz Tip I (Wenckebach)
PR intervalinde progresif uzama görülür. Bu süreç, bir atriyal uyarının ventriküllere ulaşamaması (bloklanması) ile sonuçlanır.
Bloklanan atriyal uyarıya ait normal bir P dalgası kaydedilir ancak bunu bir QRS kompleksi takip etmez.
Bu durum, düzenli olarak düzensiz bir ritimle sonuçlanır.
Ritim Özellikleri:
Çoğunlukla düzenli bir ritim görülür, ancak arada oluşan kısa duraklamalar (bloklar) nedeniyle ritimde düzensizlik oluşur.
Bu süreç genellikle bradikardiye yol açabilir.
Kalp Hızı:
Sinüs düğümü (SA nodu) uyarı üretim hızı, gerçek kalp hızından daha yüksektir. Bu, iletimdeki blok nedeniyle ventriküllere ulaşamayan uyarılardan kaynaklanır.
Patofizyolojik Özellikler
Blok genellikle AV nod seviyesinde meydana gelir.
Bu tip blokta progresyon ile tam kalp bloğuna (3. derece AV blok) dönüşme riski genellikle düşüktür.
Klinik Değerlendirme
Mobitz Tip I genellikle iyi huylu bir durumdur ve altta yatan ciddi bir patoloji olmaksızın izlenebilir.
Semptomatik hastalarda bradikardiye bağlı senkop, halsizlik gibi şikayetler olabilir.
Mobitz Tip II
• Klinik Özellikler:
Tekrarlayan veya aralıklı olarak iletilmeyen P dalgaları kaydedilir; bu P dalgalarını QRS kompleksleri takip etmez.
PR intervali sabit kalır, bu da Mobitz Tip I’den ayırıcı tanı yapılmasını sağlar.
• Ritim Özellikleri:
Atriyal uyarıların ventriküllere iletimi genellikle düzenli bir patern izler. Örneğin:
3:2 blok: 3 atriyal depolarizasyonun sadece 2’si ventriküllere iletilir (kalp hızı = SA nod hızı × ⅔).
4:3 blok: 4 atriyal depolarizasyonun sadece 3’ü ventriküllere iletilir (kalp hızı = SA nod hızı × ¾).
2:1 Blok: Her 2 P dalgasından yalnızca biri ventriküllere iletilir. Ancak bu durum, PR intervalindeki uzamanın değerlendirilmesine olanak tanımadığından Mobitz Tip I veya II olarak sınıflandırılamaz ve ayrı bir kategori olarak ele alınır.
Patofizyolojik Özellikler
Mobitz Tip II, genellikle infranodal blok (His-Purkinje sistemi seviyesinde) kaynaklıdır.
Bu durum, ventriküllere elektriksel uyarının iletilmesini ciddi şekilde etkiler.
Risk ve Prognoz
Tam kalp bloğuna ilerleme riski yüksektir (> %50).
Bu nedenle, Mobitz Tip II genellikle daha ciddi bir prognoza sahiptir ve klinik olarak daha dikkatle izlenmesi gerekir.
Klinik Değerlendirme ve Tedavi
Semptomatik hastalarda pacemaker (kalp pili) implantasyonu gerekebilir.
Mobitz Tip II’nin erken tanı ve tedavisi, progresyonun önlenmesi açısından önemlidir.
Diğer Varyantlar
2:1 AV Blok
Her ikinci atriyal depolarizasyon ventriküllere iletilmez (kalp hızı = SA düğümü hızının yarısı). Bu durum Mobitz Tip I veya Mobitz Tip II olarak sınıflandırılamaz, çünkü sadece bir PR intervali gözlenir.
Ritim: Genellikle Mobitz Tip I veya Tip II blokta görülen geçici bir ritim olabilir.
Prognoz: Tam kalp bloğuna ilerleme riski, blok seviyesine bağlıdır.
AV nodu seviyesinde blok varsa: Düşük risk.
İnfranodal blok varsa: Yüksek risk.
Yüksek Dereceli AV Blok
Arka arkaya ≥ 2 P dalgası ventriküllere iletilmez. Yüksek dereceli AV blokta bazı P dalgaları ventriküllere iletilir, bu da tam kalp bloğundaki gibi tam dissosiyasyon olmadığı anlamına gelir.
Risk: Tam kalp bloğuna ilerleme riski genellikle yüksektir, ancak bloğun süresi ve geri dönüşüm durumu da önemlidir.
Üçüncü Derece (Tam) AV Blok
Tam blok: Atriyumlar ve ventriküller arasında hiçbir elektriksel iletişim yoktur.
AV Dissosiyasyon: P dalgaları ve QRS kompleksleri kendi düzenli ritimlerine sahiptir ancak birbirleriyle senkronize değildir.
Atriyum ve ventrikül depolarizasyonları arasında bağlantı yoktur.
Blok seviyesi genellikle AV nodu, His demeti veya His-Purkinje sistemi seviyesindedir.
Kaçış Ritimleri: Elektriksel iletişim kesildiğinde, ventriküller kaçış ritimleri oluşturarak hayatta kalmayı sağlar.
Kaçış ritminin yeri, QRS kompleksinin morfolojisini ve kalp hızını belirler:
Ventriküler Kaçış Ritmi:
His demeti seviyesinden kaynaklanır.
Kalp hızı: 20–40/dk
Geniş QRS kompleksleri gözlenir.
Junktiyonel Kaçış Ritmi:
AV nod seviyesinden kaynaklanır.
Kalp hızı: 40–60/dk
Dar QRS kompleksleri gözlenir.
Risk ve Prognoz
Kardiyojenik Şok veya Kardiyak Arrest Riski:
Ani başlangıçlı tam AV blok, ventriküler asistol (kalbin durması) ile sonuçlanabilir.
Kaçış ritmi oluşana kadar, hayati risk taşır.
Idiopatik Paroksismal AV Blok:
Normal AV ileti sistemine sahip hastalarda görülebilen bir alt tiptir.
Tekrarlayan ataklar, Stokes-Adams atakları (senkop, nöbet) ile ilişkilidir.
Ayırıcı Tanı
Durum | EKG Bulguları | Klinik Değerlendirme |
Sol dal bloğu (Left bundle branch block - LBBB) | - Geniş QRS kompleksleri (>120 ms) - I, V5 ve V6 derivasyonlarında Q dalgası yokluğu - Lateral derivasyonlarda (I, V5, V6) geniş ve tek fazlı R dalgası - ST-T segment discordansı | - Genellikle yapısal kalp hastalığı (ör. iskemik kalp hastalığı, kardiyomiyopati) ile ilişkilidir. - İskemik değişiklikleri maskeleyebilir. |
Sağ dal bloğu (Right bundle branch block - RBBB) | - Geniş QRS kompleksleri (>120 ms) - V1-V3 derivasyonlarında rSR' paterni - I, V5 ve V6 derivasyonlarında geniş, yuvarlanmış S dalgaları - ST-T discordansı | - Benign olabilir ya da pulmoner emboli, sağ ventrikül yüklenmesi veya konjenital defektlerle ilişkilidir. |
Sol anterior hemiblok (Left anterior fascicular block - LAFB) | - Sol aks sapması (-45° ila -90°) - I ve aVL derivasyonlarında qR paterni - II, III ve aVF derivasyonlarında rS paterni | - Genellikle hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi altta yatan kalp hastalıklarında görülür. |
Sol posterior hemiblok (Left posterior fascicular block - LPFB) | - Sağ aks sapması (+90° ila +180°) - I ve aVL derivasyonlarında rS paterni - II, III ve aVF derivasyonlarında qR paterni | - Nadir görülür, genellikle diğer iletim bozuklukları (ör. bifasiküler blok) ile birlikte ortaya çıkar. |
Sinüs düğümü disfonksiyonu (Sinus node dysfunction - SND) | - Bradikardi veya sinüs duraklaması - Sinoatriyal blok - Bradikardi-takikardi (taki-bradi) sendromu | - Klinik semptomlar arasında senkop, yorgunluk veya çarpıntı yer alır. - Semptomatik hastalarda genellikle kalıcı pacemaker gereklidir. |
Tedavi
12 derivasyonlu EKG: Derhal 12 derivasyonlu bir EKG alınarak AV blok türü belirlenmelidir. Ritim şeridi de değerlendirilebilir.
Bradikardi Belirtilerinin Değerlendirilmesi: Kararsız bradikardi bulguları varsa hemen transkutanöz pacemaker pedleri yerleştirilmelidir.
Yaklaşımı
AV Blok Türü | Düşük Riskli AV Blok | Yüksek Riskli AV Blok |
AV Blok Tipi | - 1° AV Blok - Mobitz Tip I (Wenckebach) - AV nodal düzeyde olduğu düşünülen 2:1 AV Blok | - Mobitz Tip II - İnfranodal kaynaklı 2:1 AV Blok - İleri Derece AV Blok - 3° AV Blok |
Stabil Hastalar | Altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisi: - Yapısal kalp hastalığı - Digoksin toksisitesi - Elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi İncelemeler: - Serum elektrolitleri - Aterosklerotik risk faktörleri varsa akut koroner sendrom (AKS) taraması: - Seri EKG - Troponin - Aspirin uygulaması (endike ise) Görüntüleme: - İlk tercih: TTE - Gerekirse ileri görüntüleme (MR, BT, TEE) Takip: - Semptomsuz hastalarda infranodal blok için ayaktan izlem ve progresyon değerlendirmesi. - Semptomatik hastalarda sürekli monitörizasyon. | Etiyolojinin değerlendirilmesi ve düzeltilebilir nedenlerin tedavisi: - Yapısal kalp hastalığı taraması - Elektrolit replasmanı (potasyum, magnezyum, kalsiyum) - AKS taraması (seri EKG, troponin, aspirin) Görüntüleme: - Tüm hastalarda TTE - TTE yetersiz kalırsa ileri görüntüleme (MR, BT, TEE) Yönetim: - Sürekli kardiyak monitörizasyon - Geçici pacing (endike ise) - Kalıcı pacemaker (PPM): İrreversible yüksek riskli bloklarda endikedir. |
Unstabil Hastalar | Müdahaleler: - Atropin - Transvenöz pacing - Transkütan pacing - İnotropik tedavi (örn. IV epinefrin veya dopamin) Stabilizasyon Sonrası: - Unstable bradikardi algoritmasına uygun ileri değerlendirme - Serum elektrolitlerinin düzeltilmesi - Altta yatan nedenlerin tedavisi (ör. AKS, yapısal kalp hastalığı) | Müdahaleler: - Atropin - Transvenöz veya transkütan pacing - İnotropik tedavi (IV epinefrin veya dopamin) Stabilizasyon Sonrası: - Serum elektrolitlerinin düzeltilmesi - Kalıcı pacemaker (PPM) değerlendirmesi - Etiyolojik inceleme ve spesifik tedavi |
Stabil Hastalar için Yönetim:
Altta Yatan Nedeni Belirle ve Tedavi Et: Yapısal kalp hastalığı, digoksin toksisitesi gibi nedenler araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.
Laboratuvar Testleri: Serum elektrolitleri kontrol edilmeli ve gerekli replasmanlar yapılmalıdır.
Akut Koroner Sendrom Taraması: Aterosklerotik risk faktörleri olan hastalarda seri EKG, troponin, aspirin gibi test ve tedaviler uygulanmalıdır.
İleri Tetkikler ve Spesifik Yönetim:
Kardiyak Görüntüleme: Eğer net bir etiyoloji yoksa ve yapısal kalp hastalığı şüphesi varsa transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapılmalıdır.
İleri görüntüleme seçenekleri (örneğin MRI, CT, TEE) düşünülebilir.
Asemptomatik ve infranodal blok olmayan hastalarda genellikle spesifik bir tedavi gerekmez.
Ayaktan Takip: İlerleme açısından infranodal blok taraması yapılmalı ve periyodik EKG ile izlem devam etmelidir.
Geçici Pacing: Yüksek riskli hastalar için sürekli kardiyak monitörizasyon ve geçici pacing uygulanmalıdır.
Kalıcı Pacemaker: İrreversible (geri dönülmez) bloklar için kalıcı pacemaker gereklidir.
Bradikardi Nedenlerinin Değerlendirilmesi:Şüphelenilen etiyolojiye bağlı olarak şu laboratuvar testleri yapılmalıdır:
Renal fonksiyon testleri
Karaciğer enzimleri
Troponin
Lyme hastalığı için antikor testleri
Elektrolitler (özellikle potasyum)
Arter kan gazı (serum pH)
TSH (tiroid fonksiyon testi)
AV İletimi Bozan İlaçların Belirlenmesi:
Beta blokerler
Non-dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri
Digoksin
Diğerleri: klonidin, amiodaron, adenosin, flekainid, sınıf IB antiaritmikler ve bazı antidepresanlar.
İlaç seviyeleri, özellikle digoksin düzeyi, gerektiğinde ölçülmelidir.
Düşük Riskli AV Blok Yönetimi:
AV iletimini bozabilecek ilaçlar kullanan hastalar: İlaç kullanımı sırasında hastaların ilerlemesi EKG ile izlenmelidir.
Preeksisting İletim Bozukluğu olan hastalarda bu ilaçlar kesilmelidir.
Pacemaker İndikasyonları:
İrreversible bir AV bloğu olan ve infranodal blok gösteren hastalar.
Bloğun seviyesi belirsizse şu testler yapılmalıdır:
Egzersiz EKG’si
Elektrofizyolojik inceleme (EPS)
Karotid sinüs masajı veya farmakolojik test.
Nöromüsküler hastalık ile ilişkili AV blok olan hastalar uzman konsültasyonu ile değerlendirilmelidir.
Semptomatik Hastalar:
Semptomların AV blok ile ilişkili olup olmadığını belirlemek için ambulatuvar Holter monitörü kullanılmalıdır.
Semptomlar net bir şekilde blokla ilişkili ise kalıcı pacemaker endikedir. İlişki tespit edilmezse hasta ayaktan izlenmelidir.
Yüksek Riskli AV Blok Yönetimi:
Potansiyel Olarak Geri Dönüşümlü Nedenler:
Geçici pacing düşünülmelidir.
Altta yatan nedenin tedavisine bağlı olarak yönetim düzenlenmelidir.
İlaç toksisitesi (örneğin, beta bloker toksisitesi, digoksin toksisitesi, kalsiyum kanal bloker toksisitesi) yönetilmelidir.
Akut MI nedeniyle gelişen AV bloklarda 72 saat içinde pacemaker implantasyonu yapılmamalı, PCI uygulanmalıdır.
Kalıcı Pacemaker İndikasyonları:
AV blok uygun tedaviye rağmen devam ediyorsa.
AV bloğa neden olan ilaçlar gerekli ve değiştirilemiyorsa.
Mobitz Tip II, yüksek dereceli AV blok veya üçüncü derece AV bloklu tüm hastalarda kalıcı pacemaker implantasyonu gereklidir.
Comments